事故保险申请书(通用15篇)

随着时代在进步，申请书起到的作用越来越大，写申请书的时候要注意内容的完整。相信许多人会觉得申请书很难写吧，以下是小编整理的事故索赔申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

事故保险申请书 篇1

申请人：

申请事项：

请求撤消穗公交天认字（____________）第00083号道路交通事故认定书，依法重新判定交通事故双方当事人的责任认定。

事实和理由：

______________年_____月_____日9时35分，申请人驾驶广__________________号车广园快速路火车东站路段与行人曾某发生碰撞，造成曾某受伤及车损的交通事故。______________年_____月_____日广州市公安局交通警察支队天河大队，做出穗公交天认字（____________）第00083号道路交通事故认定书（以下简称认定书），____________年5月10日申请人收到认定书。申请人不服认定书，特申请复核，理由如下：

一、认定书以申请人违反《道路交通安全法》第22条第1款之规定认定申请人应负事故责任。

1、《道路交通安全法》第22条第1款规定："机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。"该规定是倡导性规范，《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》及《广东省道路交通安全条例》等等法律均无违反了该倡导性规范应负的法律责任或处罚条款。该规范只能对条款有争议时作为解释的参照依据，不能作为处罚或判定责任的依据。如果该条款能作为处罚或判定责任的依据，则交通事故中机动车一方百分之百地均负有责任（除非机动车静止不动，被动地被撞击）。

请求贵支队依法纠正下属基层大队的此种做法，否则基层执法交警运用此《道路交通安全法》第22条第1款"万能"条款，可以随心所欲地给机动车方判定责任。

2、本事故中申请人车辆性能正常、车循规蹈矩行驶，无任何违反车辆操作规范的行为，天河大队现列举不出申请人事故中驾车的哪一个行为或作为属不按操作规范安全驾驶或者不文明驾驶。故认定书认为申请人违反《道路交通安全法》第22条第1款之规定无事实依据。

二、伤者曾某的严重违反交通规则的行为导致了本案交通事故的`发生。

1、《广州市城市快速路路政管理条例》第12条规定："任何单位和个人不得有下列行为：（三）行人、非机动车、拖拉机、电瓶车等，设计时速低于60公里的机动车以及无遮盖运载散体物料的机动车辆进入快速路……"，第15条规定："违反本条例规定的，由快速路路政管理机构予以处罚：（五）违反第十二条第（三）项规定，对行人进入快速路路面的，处以五十元以上二百元以下罚款……"，本案伤者显然违反了前述严厉禁止性的法律规范，伤者是在快速路上与快速行驶的车辆争峰，是"偏向虎山行"。本案事故地点伤者根本无通行权。

2、本案事故地点中间隔离带本有护栏，伤者是穿越护栏被损坏的缝隙突然钻出来的，申请人无法预料在先。

3、伤者是人民教师，本应教育学生遵守交通规则，其本案横穿快速路的主观恶性明显。

综上，申请人认为：申请人在广园快速路上遵章行驶，无任何违反交通规则、交通标示之行为，亦无任何证据显示申请人的哪一个操作行为属不安全、不文明行为，申请人在本次事故中应属无过错；事故属伤者严重违反交通规则擅自进入城市快速路且忽视安全横穿城市快速路导致。本次事故无证据证实申请人存在违章行为，申请人对事故发生应当无责任。

假设申请人违反操作规范不安全文明驾驶存在，其违反交通规则的严重性亦远不能比伤者擅自进入城市快速路且忽视安全横穿城市快速路的违反交通规则的严重性，本案情节轻重明显悬殊，认定书认定同等责任明显不公。

天河大队交警没有全面查明事实，滥用《道路交通安全法》第22条第1款做出错误的责任认定，请求贵支队秉公办事，重新进行事故责任认定，以教育公民遵守交通规则，保障交通安全。

申请人：____________

_____年_____月_____日

事故保险申请书 篇2

________市人民法院：

你院受理的.原告________________侵权一案，你院正在审理中，因被告________对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：

1、________________

2、________________________

3、____________________

在此，被告____________请求法院委托________________________法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：________________

被申请人：________________

日期：_____年______月______日

事故保险申请书 篇3

申请人：

性别：

年龄：

身份证号：

住址：_________市_________社区___组______号

电话：

申请人：______公司事实与理由

申请人______系______公司的职工，在工作期间出现工伤。现经______市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的.本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:

日期：

事故保险申请书 篇4

尊敬的保险公司理赔部门：

我谨代表xx公司，就近期发生的保险事故向您提交理赔申请。此次事故发生在XX年XX月XX日，地点为xxxx，涉及我公司的一项xxx。

事故详细情况如下：

事故原因：由于xxxxx事故原因，导致了设备损坏。

损失评估：经过初步评估，此次事故造成的直接经济损失约为xx元。此外，还可能存在间接损失，如业务中断导致的收入减少等。

在事故发生后，我公司立即启动了应急预案，并采取了必要的措施以减少损失。同时，我们也及时通知了保险公司，并积极配合保险公司进行事故调查。

为支持本次理赔申请，我公司已准备了以下相关材料：

1.事故现场照片及视频资料；

2.事故调查报告；

3.损失清单及评估报告；

4.其他相关证明材料（如保险单、合同等）。

在此，我们恳请贵公司能够尽快审核本次理赔申请，并根据保险合同的约定给予合理的赔偿。我们深信，贵公司将以专业的态度和高效的`服务，为我们提供满意的解决方案。

如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。我们将竭诚为您提供协助。

非常感谢贵公司，期待尽快收到您的回复。

申请人：

20xx年XX月XX日

事故保险申请书 篇5

申请人：xxx

单位地址：xxx

法定代表人：xxx

事故当事人：张xx

性别：男

出生年月：1966年12月20日

工作岗位：岩工

联系电话：xxx

家庭地址：xxx

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

事故保险申请书 篇6

申请人：______

被申请人：______

申请事项：

一、请求对申请人交通事故造成的伤残等级进行鉴定；

二、请求对申请人的后续治疗费用进行鉴定。事实与理由：

申请人与被申请人交通事故人身损害赔偿纠纷一案，已由贵院受理，为了确定赔偿标准及后续治疗费用，特提出鉴定申请，望法院批准为盼。

申请人：______

被申请人：______

日期：20____年____月____日

事故保险申请书 篇7

法律规定，造成交通事故后逃逸，尚不构成犯罪的，处二百元以上二千元以下罚款，可以并处十五日以下拘留。由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，且终生不得重新取得机动车驾驶证。

造成交通事故后逃逸，尚不构成犯罪的， 由公安机关交通管理部门处二百元以上二千元以下罚款。

《道路交通安全法》第九十九条规定，有下列行为之一的，由公安机关交通管理部门处二百元以上二千元以下罚款:

（一）未取得机动车驾驶证、机动车驾驶证被吊销或者机动车驾驶证被暂扣期间驾驶机动车的；

（二）将机动车交由未取得机动车驾驶证或者机动车驾驶证被吊销、暂扣的人驾驶的；

（三）造成交通事故后逃逸，尚不构成犯罪的；

（四）机动车行驶超过规定时速百分之五十的；

（五）强迫机动车驾驶人违反道路交通安全法律、法规和机动车安全驾驶要求驾驶机动车，造成交通事故，尚不构成犯罪的；

（六）违反交通管制的规定强行通行，不听劝阻的；

（七）故意损毁、移动、涂改交通设施，造成危害后果，尚不构成犯罪的；

（八）非法拦截、扣留机动车辆，不听劝阻，造成交通严重阻塞或者较大财产损失的。

造成交通事故后逃逸，尚不构成犯罪的'，可以并处十五日以下拘留。

行为人有前款第二项、第四项情形之一的，可以并处吊销机动车驾驶证;有第一项、第三项、第五项至第八项情形之一的，可以并处十五日以下拘留。

造成交通事故后逃逸的，由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，且终生不得重新取得机动车驾驶证。

第一百零一条规定，违反道路交通安全法律、法规的规定，发生重大交通事故，构成犯罪的，依法追究刑事责任，并由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证。

事故保险申请书 篇8

我公司车辆陕Axxx（使用人xxx）、陕Axxx（使用人xxx）、陕Axxx（使用人xxx）该三部车辆的商业险和交强险即将到期，为了车辆的正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保险费用见附表。

妥否，请领导批示。

申请书：

xxxx年xx月xx日

事故保险申请书 篇9

申请人：林xx 男 46岁 浙江xx人

家庭地址：xx县xx镇平西路xx号

身份证编号：xxxxxxxxxxxxx

联系手机：xxxxxxxxxxx

被申请人：陈 男21岁 浙江xx人、

家庭住址：xx县xx镇xx村154号

身份证编号：xxxxxxxxxxxx

复核请求：请求依法撤消xx县公安局交通警察大队xx公交认字[20xx]第00xx号道路交通事故认定书。

事实与理由：

20xx年1月17日1时许，申请人驾驶浙xxxxxx号大型卧铺车，从福建省石狮开往xxx方向，途径104国道线xx县xx镇xxxxx路段，在车辆临近被申请人大约2米距离时遇被申请人突然自左向右横穿公路，造成采取无法避及无法预见事故的紧急措施后，仍以致被申请人受伤送往医院抢救无效而死亡的道路交通事故。

申请人认为：20xx年1月17日1时许，该起发生的交通事故全部责任在于被申请人突然加速横穿公路的行为，被申请人它的违法之处是：

（1）根据中华人民共和国道路交通安全法实施条例第四节行人和乘车人通行规定第七十五条：“行人横过机动车道，应当从行人过街设施通过；没有行人过街设施的，应当从人行横道上通过，没有人行横道的，应当观察来往车辆情况，确认安全后直行通过，不得在车辆临近时突然加速横穿或者中途倒退、折返。”很显然，本次事故是被申请人在有意识地在横穿公路时，是在车辆临近行人距离约2米时突然加速横穿公路而导致申请人采取措施来不及，车头碰撞到被申请人而发生的事故。而被申请人的行为严重地违反了《道路交通安全法》和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》，是严重的违法行为，是发生本起事故的主要引起的原因。

（2）。申请人在本起事故中没有过错，并没有违反《中华人民共和国道路交通安全法》第47条第二款“机动车行经没有交通信号的道路时，遇行人横过应当避让”。的规定，因为这条规定是在车辆车辆可控制的'安全区行驶的情况下适用，而并不适用行人在车辆临近时突然横穿的行为。被申请人在车辆临近时突然横穿这是任何人是无法预见的，也是无法避让和无法克服的，并不是申请人思想麻痹而导致的，所以xxx公安局交通警察大队给申请人套上这一条法律是错误的。

（3）。申请人没有超速行驶，是在规定的正常的行驶速度，当时发生事故准确时间是20xx年1月17日1：05：07，这是当时车辆上gps卫星定位系统测出的，当时行驶速度是65。95公里/小时。（附：提供原始当时在xxxx集团信息中心测试的卫星定位数据库资料作为证据）。申请人并没有违反交通法律法规，而事实上车辆正常行驶即速度在65。95公里/小时，车辆可控制非安全区内应大于2米，根据《中华人民共和国公共安全行业标准——典型交通事故形态车辆行驶速度技术鉴定》的标准推算：车辆以80公里/小时的速度行驶时，停车距离（包括反应距离和制动距离）约为56米，车辆以60公里/小时的速度行驶时，停车距离（包括反应距离和制动距离）约为42米，而被申请人在车辆临近时2米突然横穿公路，根据计算行驶速度65。95公里/小时，（包括反应距离和制动距离）应是45米，显然是无法躲避和采取任何措施能避免的。

综上所述，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条规定的交通事故责任认定原则是“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任”。申请人认为本起事故的过错完全在于被申请人在车辆临近时突然横穿公路，是具有严重的过错，而申请人在本次事故中完全没有过错，不应当认定为主要责任。这是完全颠倒黑白的事故认定，申请人请求上级公安机关本着事实求是，依法公正的执法理念，依法撤消xx县公安局交通警察大队xx公交认字[20xx]第00xx号道路交通事故认定书，对本起事故重新作出责任认定。

此致

xxx市公安局交警支队

申请人：林xx

附证据：卫星定位数据表2张。

事故保险申请书 篇10

一、交通事故索赔申请书如何填写

申请人：______，性别：______，年龄：______，民族：______，住址：______。

被申请人：

______年______月______日______时在______路段发生的______交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人______负全部责任。我作为被害人受到了医疗费______元、误工费______元的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿______元，以维护我的合法权利。

此致：

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

二、交通事故索赔流程

1、公安机关处理交通事故，应当在查明交通事故原因、认定交通事故责任、确定交通事故造成的损失情况后，召集当事人和有关人员对损害赔偿进行调解。

2、损害赔偿的调解期限为三十日，公安机关认为必要时可以延长十五日。对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始；对交通事故致死的，调解从规定的办理丧葬事宜时间结束之日起开始；对交通事故仅造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。

3、经调解达成协议的，公安机关应当制作调解书，由当事人和有关人员、调解人签名，加盖公安机关印章后即行生效。公安机关应当将调解书分别送交当事人和有关人员。调解期满后未达成协议的，公安机关应当制作调解终结书，由调解人签名，加盖公安机关印章，分别送交当事人和有关人员

4、经调解未达成协议或者调解书生效后任何一方不履行的，公安机关不再调解，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

三、交通事故索赔注意事项

1、注意交通事故的.诉讼时效

交通事故涉及到人身伤害的，诉讼时效是一年，一般自治疗终结之日起算。

交通事故如果不涉及人身伤害的，诉讼时效是两年。

2、起诉时注意申请才财产保全

由于诉讼过程耗时较长,肇事方可能在诉讼过程中将肇事车辆转移过户,造成“无财产可供执行”的状况,受害者的权益难以保障,因此,在起诉的时候申请财产保全可以保证判决能够得到更好的执行.

3、申请先于执行

交通事故造成人身损害，住院治疗期间的医疗费用可以在诉讼中申请先予执行。

4、选择管辖法院

被告住所地和交通事故发生地的法院均有管辖权.而赔偿标准按照受诉法院所在地的标准赔偿,所以受害人应当向赔偿标准高的管辖法院起诉。

5、注意相关证据的保存

证据是诉讼的关键。发生交通事故后，应尽快与律师取得联系，委托律师来代理索赔，可能你的索赔将会取得事半功倍的效果。

　

事故保险申请书 篇11

申请人：________________

被申请人：________________

申请事项：请求对申请人李____之父李________的死因进行重新鉴定。

事实与理由：________________年________月________日____时，申请人李____之父李________步行于________路上，________公司雇佣的司机周____驾驶牌照为________________的大货车失控冲向人行道，将正在行走的李________撞伤。后李________被送往________医院急救。在急救的中，李________于________________年________月________日____时在________医院死亡。经________公安管理机关委托，________鉴定机构进行了尸检，结论为李________的直接死因是心脏病突发，与交通事故缺乏直接的关系。申请人认为，李________在事故发生之前从没有心脏病的历史，其不存在因心脏病突发死亡的可能性，再者，即使确系心脏病死亡，其心脏病的突发与交通事故存在这直接的关系。因此，申请人对________鉴定机构的'鉴定结论有异议，依据《道路交通事故处理程序规定》第43条的规定，申请人请求对李________的死因重新进行鉴定，希望予以准许。

申请人：________________

被申请人：________________

日期：_____年______月______日

事故保险申请书 篇12

狮岭站工程车粤的机动车保险于20xx年7月20日到期，为延续该车辆保险的有效性，本站委托中国太平洋财产保险股份有限公司xx市xx支公司进行投保，其保险费共需人民币叁仟贰佰陆拾叁元肆角玖分正(3263.49元)，为此请台领导审核批准。(附发票)

妥否，请批示

xx市xx区广播电视台狮岭站

xx年xx月xx日

事故保险申请书 篇13

xx市医保中心：

本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年xx月xx日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于x月开始享受医保住院统筹资格。医疗保险报销申请书。在医保卡领到手之前，本人因xxx疾病，在xxxx医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

申请人：

时间：

事故保险申请书 篇14

尊敬的领导：

由于实行新政策后调矿数量减少以及矿产品价格不断攀升，一些不法分子乘机非法开采运输经营矿产品，偷逃规税费，谋取非法利益。随着执法打击力度的加大，矛盾不断激化，不法分子将矛头对准了国土部门。我队在矿业违法案件的查处过程中，不法分子为逃避处罚，甚至不惜暴力抗法，严重威胁到矿业执法人员的`人身安全。

为使我县矿业秩序整治工作得以顺利开展，矿业执法人员的人身安全得以保障，消除执法人员的后顾之忧。特申请购买简易人身保险(100元/1年/人×16人=1600元)，约需资金壹仟陆佰元(1600.00元)。

谨此请示，请予批复。

申请人：______

____年____月____日

事故保险申请书 篇15

尊敬的医疗保险理赔部门：

您好！

我谨代表申请人xx，向贵部门提交本次医疗保险理赔申请。在此，我将详细阐述申请理赔的`相关事宜，以便贵部门能够准确、快速地处理本次申请。

一、申请人信息

姓名：xx

身份证号码：xxxxxxxx

联系方式：xxxxxx

二、保险信息

保险合同编号：xxxxxx

保险类型：xx

被保险人姓名：xx

三、理赔事由

本人（或被保险人）于xx年xx月xx日疾病名称或事故原因]就医治疗，并在xxx医院进行了相应的检查、诊断和治疗。现依据所购买的医疗保险条款，特向贵部门申请医疗费用理赔。

四、医疗费用明细

1.挂号费：xxx元

2.检查费：xxx元

3.药品费：xxx元

4.治疗费：xxx元

5.住院费（如有）：xxxx元

（请附上相关医疗费用发票、收据、病历等证明材料）

五、申请理赔金额

根据医疗费用明细，本次申请理赔金额为人民币xxx元整。请贵部门核实相关材料后，尽快办理理赔手续，将理赔款项汇入本人指定银行账户。

六、其他说明

本人承诺所提供的所有信息和材料均真实有效，如有虚假或隐瞒，愿承担相应法律责任。同时，本人也愿意配合贵部门完成相关调查和核实工作。

最后，衷心感谢贵部门对本次医疗保险理赔申请的关注与支持。期待贵部门能够尽快处理本次申请，为本人解决医疗费用问题。

申请人：

20xx年XX月XX日